医療法人（社団）みのしまクリニック

(2)初めて受診されるすべての方へ
初めて受診される方は印刷してご記入いただき、当日受付にお出しいただくと、診察までの待ち時間が短縮されます。（pdfファイルが開きます）

• 　乳幼児用（就学前）問診用紙　
• 　小中学生用問診用紙　
• 　成人用（高校生以上）問診用紙　

食物アレルギーで受診される方へ
初めて受診される方は印刷してご記入いただき、当日受付にお出し下さい。（pdfファイルが開きます）

• 　食物アレルギー問診用紙　
• 　　　　　〃　　　　　記入例　

成人男性　風しんワクチン対象の方へ
受診票を送られてきていない方は、印刷してご記入いただき、当日受付にクーポン券と一緒にお出し下さい。（pdfファイルが開きます）

• 　抗体検査受診票（松本市以外）　

抗体価検査の結果「定期接種の対象」と判定された方は、印刷してご記入いただき、当日受付にクーポン券と一緒にお出し下さい。（pdfファイルが開きます）

• 　接種予診票　

個人情報保護について
上の書類に記入される際には、あらかじめ下の書面をご確認ください（pdfファイルが開きます）

• 個人情報保護に関する提示書面

Copyright (C) 2001- みのしまクリニック , All rights reserved.